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큰 병원에 가보면 사람들이 많은 걸 느끼실 겁니다.생각보다 몸이 아프시거나 불편한 분들이 많은게 현실입니다.오늘은 산정특례 지원대상자 중 중증질환자 산정특례 대상 조건과 신청방법,지원내용을 정리했습니다. 조금이나마 의료비 부담을 줄이는데 도움이 되시기를 바랍니다.
중증질환자 산정특례란?
중증질환자 산정특례는 암, 심장질환, 뇌혈관질환,중증화상 등 생명을 위협하는 중증질환 환자들이 높은 의료비 부담에서 벗어날 수 있도록 본인부담금을 낮춰주는 제도입니다.
대상자는 병원비와 약제비 부담을 기존보다 5% 수준으로 줄일 수 있습니다. 특히 장기적인 치료가 필요한 질환을 가진 환자들에게 매우 유용합니다.
단 비급여 항목은 적용되지 않습니다.(ex 다빈치 수술,의료보험급여에 포함되지 않은 약값 등)
산정특례 적용안되는 비급여 다빈치 수술,비급여 약값등은 개인실비보험에서 보장되는 경우가 많으니 확인해보시기 바랍니다.
중증질환자 산정특례 대상 조건
아래 첨부된 파일들은 국민건강보험공단 홈페이지에 있는 각 중증질환자 별 상병코드 및 수술명을 정리해 놓은 파일입니다.개인보험이 있으신 분들은 상병코드 즉 질병코드를 알아야 보험사에 보장내용을 문의할 때 보다 정확히 답변을 받을 수 있으니 참고하시기 바랍니다.
첨부파일이 안 열리는 분들은 '상병 및 수술명 확인하기'에서 아래 이미지 지원대상자 밑에 별첨 파일들을 다운받아 보시기 바랍니다.
- 암환자: 악성 신생물로 진단된 경우. 조기 진단과 치료를 위해 지정 의료기관에서 관리받는 환자.
암 산정특례(V193) 검사기준 및 필수검사항목
- 뇌혈관질환 환자: 뇌졸중, 뇌경색 등 심각한 뇌혈관 문제를 가진 환자. 장기간 재활치료 및 약물치료가 필요한 경우.
[별첨1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
- 심장질환 환자: 심근경색증, 협심증 등 중증 심장질환으로 진단된 환자. 수술이나 정밀 치료가 필요한 상태인 경우.
[별첨 2] 본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명
- 중증화상 환자: 신체에 2도~3도 중증화상질환 목록에 해당하는 환자.
[별첨3] 본인부담금 산정특례 중증화상의 상병명 및 수술명
중증질환자 산정특례 지원내용
중증질환자 산정특례 적용기간은 암은 5년,화상환자는 1년,뇌혈관,심장질환 30일 입니다.중증질환은 보통 오랜기간 치료를 요하는 경우가 많아서 병원비외에도 간병비,생활비 문제가 생길 수 있습니다. 산정특례 제도는 개인이 모든 비용을 부담하기 어렵기 때문에 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5만 본인일부부담하는 제도(비급여 제외)입니다.
- 본인부담금 비율이 5%로 감소.
- 검사비, 입원비, 수술비 등 의료비 전반 지원.
- 약제비 일부 지원 (고가 항암제 포함).
- 추가적인 건강보험료 감면 혜택 제공 가능
중증질환자 산정특례 신청 방법
의사가 암, 중증화상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청.(병원에서 신청을 해주시기 때문에 환자나 환자가족이 직접 신청하는 경우는 드문편입니다.)
각 병원에 상주하시는 사회복지사 분들과 상담해 보시기 바랍니다.
- 병원 방문: 지정된 의료기관에서 진단받은 후 담당 의사와 상담하세요.
- 서류 준비: 진단서 (산정특례 대상 질환 명시), 산정특례 신청서.
- 건강보험공단 제출: 준비된 서류를 국민건강보험공단에 제출합니다. 병원에서 대리 제출을 진행해 주는 경우도 있습니다.
- 결과 확인: 공단의 심사 후 대상자로 등록되면 즉시 혜택이 적용됩니다.
- 결핵의 경우 : 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청 필요
중증질환자 산정특례 적용기간
[별첨1],[별첨2],[별첨3] 파일 확인은 위에 작성한 중증질환자 산정특례 대상조건에서 확인 가능합니다.
- 암으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년
- 중증화상환자는 확진일로부터 1년
- 뇌혈관질환: [별첨1]에 해당하는 상병이 치료를 위하여 [별첨1]에 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 또는 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능
- 심장질환: [별첨2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가
- 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용
중증질환자 산정특례 적용범위
- 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상) 본인일부부담
- 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100미만 선별급여. 비급여 제외)하며, 입원 기간 중 식대 및 2·3인실 입원료는 국민건강보험법 시행령 [별표 2]에 명시된 본인부담률을 적용
중증질환자 산정특례 재등록 기준
- 암: 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
※ 재발, 전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하거나 암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우에는 재등록 대상이 아닙니다.
※ 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)
- 중증화상 : 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청(재등록은 1회에 한함, V306은 재등록 불가)
유의사항
- 산정특례는 특정 기간 동안만 유효하며, 치료 과정에 따라 재등록이 필요할 수 있습니다. 질환 관리 및 치료 과정을 담당 병원에 상주하시는 의료사회복지사 혹은 원무과와 담당자와 적극적으로 상의하세요.
- 재등록 시 등록신청 방법, 적용범위는 최초 신청과 동일합니다.
※ 단, 중증화상은 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)